院 专业 班级
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学
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况
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姓名
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性别
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出生年月
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民族
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身份证
号码
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政治面貌
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入学前
户口
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□城镇 □农村
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家庭
人口数
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奖惩记录
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孤残
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□是 □否
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单亲
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□是 □否
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烈士
子女
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□是 □否
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家庭
通讯
信息
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详细通讯地址
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邮政编码
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家庭联系电话
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家
庭
成
员
情
况
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姓名
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年龄
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与学生
关系
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工作（学习）单位
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职业
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年收入
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健康
状况
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影响
家庭
状况
有关
信息
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家庭人均年收入 元。已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭赡养老人情况：
其他情况：
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签
章
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学
生
本
人
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学生
家长
或监
护人
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
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经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
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民政部门信息
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详细通讯地址
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邮政编码
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联系电话
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本表供学生申请家庭
经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
