附件1
南京铁道职业技术学院经济困难学生家庭情况调查表
院 专业 班级
学 生 本 人 基 本 情 况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 民族 |
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身份证 号码 |
| 政治面貌 |
| 入学前 户口 | □城镇 □农村 |
家庭 人口数 |
| 奖惩记录 |
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孤残 | □是 □否 | 单亲 | □是 □否 | 烈士 子女 | □是 □否 |
家庭 通讯 信息 | 详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 家庭联系电话 |
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家 庭 成 员 情 况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入 | 健康 状况 |
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影响 家庭 经济 状况 有关 信息 | 家庭人均年收入 元。学生上学年度已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： |
签 章 | 学 生 本 人 |
| 学生 家长 或监 护人 |
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） |
民政部门信息 | 详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 联系电话 |
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填写好此表后请及时上交各二级学院，作为参加学院困难学生认定的基本材料。
